Ventilación mecánica prologada con BiPAP a través
de traqueostomía
Con los avances diagnósticos y terapéuticos, la sobrevida de
los pacientes con trastornos neuromusculares y con daño
pulmonar crónico ha mejorado considerablemente. La
indicación temprana de ventilación no invasiva (VNI) al
momento de comprobar hipoventilación nocturna ha demostrado
mejorar la calidad de vida como también parámetros
clínicos y funcionales, principalmente en pacientes con enfermedad
neuromuscular. Otro aspecto importante se
relaciona con la reducción en los costos del manejo de estos
pacientes al disminuir la frecuencia de hospitalizaciones
generalmente por exacerbaciones respiratorias con fallo
ventilatorio secundario a neumonías y atelectasias.
Para planificar las estrategias apropiadas que permitan abordar la metodología
para la ventilación mecánica prolongada con BiPAP a través
de traqueostomía con énfasis en los criterios de selección de
los pacientes y de los equipos, la modalidad de uso y los
requerimientos tecnológicos complementarios.
y llegar a construir un Programa de ventilación
mecánica invasiva (VMI), complementario al de VNI domiciliaria,
es necesario distinguir con claridad 2 grupos de pacientes.
El primero constituido por aquellos con necesidad de traqueostomía
y asistencia ventilatoria con equipos tradicionales
ciclados las 24 horas del día, sin intervalo libre o ventanas de
desconexión y con ausencia de los mecanismos de protección
glótica que generalmente ha obligado a alimentar por gastrostomía.
El segundo grupo, esta constituido por pacientes con
debilidad de la bomba, esfuerzo ventilatorio deficiente o con
síndrome de apnea obstructiva del sueño, todos eventos
patológicos que se potencian al dormir, pero pueden ser
manejados apropiadamente con generadores de flujo y presión
en dos niveles (BiPAP) con interfases constituidas por mascarillas
nasales o nasobucales, evitando el requerimiento de una vía aérea artificial.
Sin embargo, es posible identificar un tercer grupo constituido
por pacientes que requieren traqueostomía, que han
estado ventilados en forma estable por enfermedades pulmonares,
de la vía aérea o compromiso de la caja torácica,
en los cuales son posibles periodos de desconexión o presentan
buena tolerancia a modalidades con presión de soporte
ventilatorio (PSV). Incluso alguno de ellos pueden ser considerados
en tránsito desde la ventilación invasiva a la no
invasiva.
En los pacientes de este grupo de complejidad intermedia
y también en el primer grupo de ellos han existido experiencias
aisladas y no sistemáticas de conexión de BiPAP a través de
traqueostomía. Diferentes recomendaciones apuntan
al beneficio de equipos de ventilación mecánica ciclados por
tiempo y en los últimos años, preferentemente limitados por
presión para la entrega de ventilación domiciliaria prolongada.
Es así, como una nueva generación de equipos con turbina
y con compresor permiten entregar flujo continuo, frecuencia
respiratoria (FR) de respaldo y presión de soporte ventilatoria
(PSV), optimizando modalidades de ventilación mandatoria
intermitente sincronizada (SIMV) donde el esfuerzo del
paciente permite un ciclo asistido al usar como umbral de
disparo o trigger variaciones en el flujo o presión en la vía
aérea asegurando ciclos mecánicos y otros propios, de tal
modo de minimizar el trabajo respiratorio por el paciente
En nuestro concepto, del punto de vista fisiológico, es
posible el uso de BiPAP a través de traqueostomía al existir
una transferencia eficiente de las presiones generadas en la
vía aérea, que permitan mantener una apropiada ventilación
alveolar, idealmente cuando existe tolerancia a la PSV.
Para el uso eficiente y seguro de BiPAP a través de traqueostomía
(TQT), se requiere de un equipo multidisciplinario
capacitado, educación continua de los cuidadores, monitorización
del paciente, uso de un portal exhalatorio y un sistema
de termo-humedificación apropiado. Los generadores de
flujo en dos niveles y en especial los BiPAP entregan flujo en
desaceleración durante la cobertura de la demanda ventilatoria.
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